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梦乃爱华 12月,胃癌NCCN 2018.2版指南更新及概述

字体+ 编辑:医悦汇肿瘤 来源:万美头条所属栏目:养生2018-06-11 10:39:37我要评论

2018年5月NCCN胃癌指南进行了2018 version2的修订。笔者将更新部分进行了翻译,部分内容进行了简要点评以飨读者。1、基于2018.1版,2018...

2018年5月NCCN胃癌指南进行了2018 version2的修订。笔者将更新部分进行了翻译,部分内容进行了简要点评以飨读者。

1、基于2018.1版,2018.2版NCCN指南更新包括以下几个方面:

GAST-F:系统化治疗原则

NCCN优先推荐分类的方法已应用于所有治疗方案的推荐。

根据上述变化,给药方案及剂量也做了相应更新。

MS-1

讨论部分基于前文做了相应更新。

2、基于2017.5版,2018.1版NCCN指南胃癌部分更新包括以下几个方面:

GAST-1:

检查

第四点修改为:如果临床提示但无证据表明疾病处于M1,采用PET/CT(范围:颅底至大腿中部)评估病情。

点评:据2006年及2009年文献,PETCT用于术前分期,精确性优于单纯PET或单纯CT。但胃癌术前应用PETCT在我国不宜成为常规,应首选CT,结合病理类型在分期困难时考虑。

第六点修改为:超声内镜应用于无证据表明疾病处于M1疑为早期胃癌、或需鉴别早期与局部进展期(首选)。

GAST-2:

首选治疗

一般情况允许,潜在可切除;cT2期或更高,任何N:“围手术期化疗(1类)”改为首选治疗。

围术期化疗及术前放化疗后,增加了一个新的“药物疗效评估”路径。过去,手术治疗是这类病人的推荐疗法。

手术不可切除:增加选项,“系统治疗”

点评:新辅助治疗的适应症在东西方国家尚存较大争议。增加药物疗效评估路径是合理必须的,但在本版更新中仅根据结局划分为,是否临床CR,是否仍为局部进展期,以及是否为不可切除或转移性疾病,但并未精准判断术前疗效,术前疗效的差别亦并未体现在术后管理中,未能回答疗效欠佳患者的管理难题,至少应该增加MDT讨论的选择。

GAST-4:

未接受术前化疗或放化疗的病人的术后管理

R0切除;pT3,pT4,任何N或任何pT,N+:

修改为:如未能达到D2切除,则进行氟尿嘧啶类(氟尿嘧啶或卡培他滨)化疗,而后基于氟尿嘧啶类的放化疗,而后氟尿嘧啶类(氟尿嘧啶或卡培他滨)化疗。

对于已进行D2切除的患者,化疗从2A类改为1类。

点评:证据级别的变更,显示D2根治术及术后辅助化疗在美国已被认可。

GAST-7:

随访/监测

第二、三路径的最后一点修改为:监测手术切除患者(尤其全胃切除患者)的营养缺乏状况(如:维生素B12、铁),并予以相应治疗。

pⅡ/Ⅲ期,或ypⅠ~Ⅲ期(新辅助治疗±辅助治疗);第四点修改为:前两年内,每6-12月行胸部/腹部/盆腔/及卵巢增强CT;以后每年进行,持续至五年,必要时行PET/CT。

GAST-9:

姑息治疗

Karnosfy评分≥60%或ECOG评分≤2;增加一个选项“放化疗(仅限于局部不可切除且既往未接受联合放化疗患者)。”

两种路径均修改为:姑息治疗/最佳支持治疗。

GAST-B:病理诊断及生物标志物检测标准

标题改为:病理诊断及HER2生物标志物检测标准

这一部分改动比较大,包括一些新的推荐:“微卫星不稳定性或错配修复的检测”及“PD-L1检测”

点评:MSI(dMMR)、PDL1的检测已成为继HER2之后,晚期胃癌的推荐检测标志物。首先亟待规范检测指南,其次在围手术期人群中也应在临床研究中进行探讨。

GAST-D:遗传风险评估标准

7.4 监测推荐

遗传性弥漫性胃癌:修改为:“18至40岁CDH1突变携带者建议行预防性全胃切除术,预防性全胃切除之前先进行基线内镜检查及多点随机活检,术中冰冻切片应…”

Lynch综合征:特定的个体、家庭或亚裔也许应考虑EGD及进一步十二指肠镜检查(至十二指肠末端或进入空肠)。考虑到MSH6及PMS2突变患者胃癌患病可能性较小,故此时胃癌筛查的建议主要针对MLH1,MSH2,EPCAM突变携带者。其余筛查建议详见NCCN遗传性/家族性结直肠癌高风险评估指南。

点评:遗传性胃癌的全面管理在我国尚缺乏严格流程,预防性全胃切除也未得以积极推荐和接受。在此领域内,需要推动患者及家属教育,收集家系,未切除者,严格定期监测。

GAST-F系统化治疗标准

11.2关于围术期化疗更新

“氟尿嘧啶类联合奥沙利铂”改为首选方案。

增加选择“氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸、奥沙利铂、多西他赛(FLOT)(1类)”,其相应脚注为:由于药物毒性因素,三药联合仅在一般情况允许的特定患者中使用。

下列化疗方案被移除:

ECF(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)(2B类)

ECF改良方案(所有调整均为2B类)

表柔比星、奥沙利铂、氟尿嘧啶

表柔比星、顺铂、卡培他滨

表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨

点评:即便在西方人群,术前FLOT方案的耐受性也令人担忧,优化方案、细化人群是未来趋势。

11.4 方案及剂量安排

据GAST-F 11.2及GAST-F 11.3的变动,给药方案及剂量做相应改动。

11.10

参考文献一页据前文改动

GAST-Ⅰ生存标准

在肿瘤筛查推荐中(对一般风险患者而言),增加“肺癌患者详见NCCN肺癌筛查指南”

分期

AJCC肿瘤分期已更新至第八版。

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